倫理審査委員会

倫理審査・臨床研究審査

提出書類

倫理審査申請に必要な書類は、次のとおりです。

（2023.8.22　研究計画書、同意説明文書、情報公開文書のひな型更新）
倫理審査電子申請システムにより提出してください。
（申請にあたっての注意点についてはこちらを参照してください）。
なお、症例報告の倫理審査については、「症例報告の倫理審査について」を参照してください。

様式 備考
1 倫理審査申請書
  • 倫理審査申請書については、倫理審査電子申請システムにおいて画面の指示に従い入力することにより、自動的に作成されます。
2 所属長承諾書
  • 倫理審査電子申請システムにおいては、スキャンしたPDFを添付してください。（原本の提出は不要ですので、研究責任者において適切に保管してください。）
3 説明文書並びに同意書 または 情報公開文書（本学単独研究用） 、情報公開文書（多機関共同研究用）
  • アセント文書が必要な場合は、年齢に応じたものを作成してください。
  • 後ろ向き観察研究を行う場合は、情報公開文書（オプトアウト文書）を添付してください。
    ※2023/8/22　説明文書並びに同意書、情報公開文書　ひな形　更新
4 研究計画書（介入研究）、研究計画書（観察研究）または研究計画書（(本学のみの後ろ向き観察研究；カルテ調べ研究）
  • ひな型の中で関係がない項目がある場合は、項目を削除するのではなく、「該当なし」と記載するようにしてください。
  • 多施設共同研究を行う場合で、本学以外が主たる研究機関となる場合は、主たる研究機関の研究計画書をそのまま添付してください。
  • 微少な病理検体の研究使用に関する説明文書及び同意文書が必要な場合、「こちら」も提出してください。
    ※2023/8/22　研究計画書ひな形各種　更新
5 ピアレビューチェックリスト
  • 所属に倫理審査指導員（助教以上の正規職員で、倫理審査申請を承認されたことがある方）がいない場合は、倫理審査委員会委員が書類の確認をしますので、「確認依頼書」を提出してください。
  • 倫理審査電子申請システムにおいては、スキャンしたPDFを添付してください。（原本の提出は不要ですので、研究責任者において適切に保管してください。）
    ※2024/1/24現在　倫理審査指導員一覧
6

利益相反自己申告書その１
(学内申請者のみ必要)
※研究推進課に紙でご提出ください
  • 研究責任者及び研究分担者全員分提出してください。その1の回答によってはその2、その3も必要ですのでご注意ください。利益相反に関する説明はこちら(学内限定)を参考にしてください。
7 主たる研究機関の倫理審査委員会承認書（写し） ※多施設共同研究を行う場合、まず主任研究者の所属施設で倫理申請を受けて、その承認書等の写し（コピー）を添付して申請してください。本学の単独研究又は本学が主たる研究機関の場合は不要です。
8 他機関を介して調査を実施する場合の承諾書 ※アンケートを中学校で配布する等、他の機関を介して調査を実施する場合は、申請に先立ち、必ず当該機関から承諾書をもらってください。
9 研究機関情報報告書
（中央一括審査を希望する場合）		 ※研究に参加する全ての研究機関について確認の上、記載してください。
※2021/8/26　新規掲載
10 研究者リスト
（中央一括審査を希望する場合）		 ※研究に参加する全ての研究機関について確認の上、記載してください。
※計画書等に記載されている場合は作成不要です。
※2021/8/26　新規掲載
11 研究機関要件確認書
（和歌山県立医科大学以外からの申請の場合）		 ※研究に参加する全ての研究機関についてご提出ください。
※2021/11/17　新規掲載
12 施設概要
（和歌山県立医科大学以外からの申請の場合）		 ※研究に参加する全ての研究機関についてご提出ください。
※2021/11/17　新規掲載
13 略歴書
（和歌山県立医科大学以外からの申請の場合）

・研究責任者（多機関共同研究の場合は研究代表者）についてご提出ください。
※2021/11/17　新規掲載
14 研究対象者への質問用紙調査票等（研究で用いる場合） ※アンケート等を実施する場合には、質問用紙を提出してください。
15 その他、審査に必要な資料
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